جدول شامل: ما يدفعه المضمون الاجتماعي في نظام طبيب العائلة ونظام استرجاع المصاريف للأعمال الطبية والتحاليل والأشعّة

منذ 8 ساعات

يوضح الجدول التالي الصورة العامة لما يتحمّله المضمون الاجتماعي «عند نقطة الخدمة» داخل نظام طبيب العائلة (المنظومة الخاصة مع مزوّد متعاقد) مقابل نظام استرجاع المصاريف. الأرقام نسبية مرجعية متداولة (غالبًا: 80% للأعمال الطبية؛ 75% للتحاليل والأشعة) وتبقى خاضعة للتعريفات الرسمية والعقود القطاعية النافذة مع الصندوق الوطني للتأمين على المرض.

تنبيه مُهم: النِّسب أدناه إرشادية ضمن التعريفات المرجعية المعتمدة. أي مبلغ يتجاوز التعريفة المرجعية لدى مزوّد غير متعاقد يبقى على عاتق المضمون. كما قد تُوجد إعفاءات خاصة (أمراض مزمنة، ملفات علاجية محددة)، وشروط إحالة عبر طبيب العائلة لبعض التخصّصات.

أولًا: جدول «ما يدفعه المضمون» حسب نوع الخدمة

ثانيًا: أمثلة حسابية توضح الفارق

مثال 1 – استشارة طبية (تعريفة مرجعية 100 د.ت):
طبيب العائلة (متعاقد): الصندوق ~80 د.ت مباشرة؛ المضمون يدفع 20 د.ت.
استرجاع المصاريف: دفعتَ 120 د.ت عند مزود غير متعاقد؛ يُسترجع ~80 د.ت (80% من 100)، وتتحمل 40 د.ت = 20 د.ت نسبة + 20 د.ت فرق فوق التعريفة.
مثال 2 – تحليل أو أشعّة (تعريفة مرجعية 100 د.ت):

طبيب العائلة (متعاقد): الصندوق ~75 د.ت؛ المضمون يدفع 25 د.ت.
استرجاع المصاريف: دفعتَ 140 د.ت؛ يُسترجع ~75 د.ت (75% من 100)، وتتحمل 65 د.ت = 25 د.ت نسبة + 40 د.ت فرق.

ثالثًا: متى تختار كل منظومة؟

طبيب العائلة (مع مزود متعاقد): الأفضل لتقليص ما تدفعه فورًا وتجنب «فروق التعريفة».
استرجاع المصاريف: مرونة أكبر في اختيار المزود، لكنك تدفع مقدمًا وتتحمل أي تجاوز للتعريفة.
انتبه لشروط الإحالة، والموافقات المسبقة لبعض الأعمال (خاصة الأشعّة المتقدمة)، ولسقوف التغطية عند بعض الخطط.
نصيحة: عند اختيار مزود خاص، اسأل دائمًا: «هل أنتم متعاقدون مع CNAM؟ وما هي التعريفة المرجعية لتدخّلي؟»

رابعًا: أسئلة شائعة

هل توجد إعفاءات من «التكيت موديراتور»؟
كيف أتجنب فروق التعريفة الكبيرة في الاسترجاع؟
هل تختلف النسب بين تعرِفات عامة وخاصّة ومتخصصة؟
تذكير مهم (تنظيمي): إذا كنت بصدد تغيير المنظومة العلاجية أو تغيير طبيب العائلة، تابع البلاغات الرسمية لمواعيد الآجال عبر منصة e-CNAM.