الـCNAM في تونس: كلّ ما يجب أن تعرفه عن التأمين الصحي وطرق الانخراط خطوة بخطوة
الـCNAM في تونس: كلّ ما يجب أن تعرفه عن التأمين الصحي وطرق الانخراط خطوة بخطوة
الصندوق الوطني للتأمين على المرض، المعروف اختصارًا بـCNAM، هو المؤسسة الرسمية المسؤولة عن إدارة نظام التأمين الصحي في تونس. تمّ إحداثه بهدف توحيد أنظمة الحماية الاجتماعية وتوفير تغطية صحية شاملة للعاملين والمتقاعدين وذوي الحقوق. ويُعتبر CNAM أحد أعمدة منظومة الضمان الاجتماعي في البلاد، حيث يسهر على تمويل العلاج وتكفّل المصاريف الطبية وفق ضوابط محددة قانونًا.
مهام ووظائف الصندوق الوطني للتأمين على المرض
يتولى الـCNAM مهامًا أساسية في مجال الرعاية الصحية، أبرزها:
إدارة أنظمة التأمين الصحي: يشرف الصندوق على النظام القاعدي الذي يغطي التكاليف الأساسية للعلاج.
التكفّل بمصاريف العلاج: سواء في المستشفيات العمومية أو المصحات الخاصة المتعاقدة، وفق نسب تغطية محددة.
تعويض مصاريف العلاج: في الحالات التي يختار فيها المضمون منظومة استرجاع المصاريف.
متابعة الأمراض المهنية وحوادث الشغل: وضمان صرف التعويضات اللازمة عند الضرر الصحي المهني.
تقديم خدمات رقمية: عبر المنصة الإلكترونية E-CNAM لمتابعة الملفات والوثائق عن بعد.
الفئات التي تشملها التغطية الصحية
لا تشمل التغطية الصحية كل المواطنين تلقائيًا، بل ترتبط بالفئات المنخرطة في منظومات الضمان الاجتماعي. وتشمل:
الأجراء في القطاعين العام والخاص.
المتقاعدون الذين كانوا منخرطين سابقًا.
ذوو الحقوق مثل الزوج أو الزوجة والأبناء تحت سن معيّن.
العمال المستقلون والحرفيون بعد تسجيلهم في منظومة خاصة.
بعض الفئات ذات الأنظمة الخاصة كالعسكريين وموظفي الدولة.
طرق الانخراط في CNAM
1. الوثائق المطلوبة
تختلف الوثائق حسب الوضعية، لكنها عمومًا تشمل:
نسخة من بطاقة التعريف الوطنية.
شهادة عمل أو وثيقة تثبت النشاط المهني.
صور شمسية حديثة.
مستخرج من عقد الزواج أو الولادة عند إضافة أفراد العائلة.
وثائق طبية إذا وُجد مرض مزمن أو ثقيل.
2. تقديم المطلب
يُقدّم ملف الانخراط إلى المركز الجهوي أو المحلي للصندوق الوطني للتأمين على المرض حسب عنوان السكن. بعد دراسة الملف، يتم تسليم وصل إيداع إلى صاحبه.
3. بداية سريان الانخراط
إذا تم إيداع الملف في غضون 30 يومًا من بداية النشاط، يكون الانخراط ساريًا من تاريخ الانخراط القانوني. أما في حال التأخير، فيُحتسب مفعوله من بداية الثلاثية الموالية.
4. استلام بطاقة المضمون
بعد القبول، يتحصل المضمون على بطاقة التأمين الصحي التي تحتوي على رقمه الخاص وتُستعمل في جميع الخدمات الطبية المعتمدة.
5. التسجيل في المنصة الرقمية E-CNAM
يمكن للمضمونين متابعة ملفاتهم إلكترونيًا عبر منصة E-CNAM من خلال رقم التسجيل ورقم بطاقة الهوية لتتبع التعويضات والمطالب الطبية.
أنظمة العلاج وصيغ التكفّل
يتيح CNAM ثلاث منظومات علاجية مختلفة:
المنظومة العمومية: تُقدَّم الخدمات في المؤسسات الصحية العمومية بأسعار رمزية وبنسبة تغطية مرتفعة.
المنظومة الخاصة: يعتمد المضمون طبيب عائلة متعاقد مع CNAM ويستفيد من تغطية جزئية حسب التعريفة الوطنية.
نظام استرجاع المصاريف: يسدّد المضمون المبلغ أولًا ثم يقدّم مطلب استرجاع في أجل أقصاه 60 يومًا.
يمكن تغيير النظام العلاجي بمطلب كتابي يُقدّم قبل ثلاثة أشهر من نهاية السنة الإدارية.
حقوق وواجبات المضمون
الحقوق
التمتع بالتغطية الصحية في العلاج الخارجي والاستشفائي.
الحق في استرجاع المصاريف عند استيفاء الشروط.
التكفّل بالأمراض الثقيلة والمزمنة بعد تقديم الوثائق اللازمة.
الاطلاع على الوضعيات عبر المنصة الرقمية.
الواجبات
دفع المساهمات المستوجبة بانتظام.
تقديم المعطيات الصحيحة والكاملة عند الانخراط.
احترام المنظومة العلاجية المختارة.
إيداع مطالب التعويض في الآجال القانونية.
ملاحظات هامة
يجب طلب موافقة مسبقة للعمليات الجراحية بالمصحات الخاصة.
في الأمراض الثقيلة، يتم التكفّل بنسبة قد تصل إلى 100٪.
المعلوم التعديلي هو الجزء من التكلفة الذي يتحمّله المضمون ولا يُسترجع.
تغيير النظام العلاجي يتم مرة واحدة سنويًا.
الخطوات العملية للانخراط
تحديد الوضعية القانونية (عامل، مستقل، متقاعد…).
جمع الوثائق المطلوبة.
إيداع الملف لدى أقرب مركز CNAM.
الحصول على وصل إيداع ومتابعة الملف.
استلام بطاقة المضمون الصحي.
التسجيل في المنصة الرقمية لمتابعة الخدمات.
خلاصة: يُعتبر الـCNAM أحد الركائز الأساسية للحماية الاجتماعية في تونس، حيث يضمن للمواطن التغطية الصحية في مختلف المراحل المهنية والحياتية. الالتزام بدفع المساهمات واحترام المنظومات العلاجية يساهم في استدامة هذا النظام الحيوي الذي يمسّ حياة كل تونسي.
